El aspergillus en quirófanos
A poco observador que uno sea, llegará a la fatídica conclusión de que la gente se muere. Si además es reflexivo, se habrá percatado de que antiguamente existía un menor dramatismo, una serena resignación ante el luctuoso suceso, pues si algo “estaba de Dios” no era lícito ni prudente ponerlo en cuestión. Pero los tiempos han cambiado y los lamentos y oraciones de antaño se han visto trocados por una infatigable búsqueda de culpables, y es que los adelantos científicos dejaron relegado a un segundo término la presunta incidencia del Todopoderoso en tales menesteres, pasándole el muerto – y nunca mejor dicho – a los que precisamente más esfuerzos han dedicado para retrasar, ya que no a evitar, tan doloroso suceso. Pobres médicos. Respetados y temidos en épocas ya pretéritas, denostados hoy e imprescindibles siempre por nuestro modo de entender la vida, o la muerte. Le ha tocado ahora, al impronunciable hongo, ejercer de “caballo de Atila” sobre ese colectivo de profesionales, pero cuando las barbas del vecino...
Tan repudiado como repelente microorganismo nos lleva unos cuantos años de ventaja en su andadura terráquea, viviendo en tan estrecha simbiosis con el ser humano que resulta extraño que nadie haya caído en la cuenta de los presumibles peligros que entraña, los cuales, por cierto, sólo se manifiestan cuando nuestra fisiología se encuentra en entredicho. De las aproximadamente seiscientas especies del género aspergillus, ocho afectan al ser humano en forma de enfermedad infecciosa y de ellas, sólo cuatro, inciden de forma preocupante sobre nuestro organismo. Son las conocidas como A. fumigatus, terreus, flavus y niger. Pero, ¿qué es, dónde se desarrolla y bajo qué condiciones se manifiesta individuo tan reprobable? Sin tratar de entrar en academicismos que no me corresponden, tan sólo diré que el aspergillus es un hongo cuyo conocimiento viene dado por su principal efecto, la aspergilosis, definida por Bencke y Rogers como “el nombre aplicado a cualquier micosis causada por una especie del género aspergillus”. No se mataron mucho la cabeza estos señores para aclararnos el concepto. De cualquier modo se les agradece la brevedad. Cuestión más sencilla parece ser la relacionada con su habitat, pues su omnipresencia, unida al don de la ubicuidad que parece poseer dada su presencia simultánea en sustancias en descomposición tanto animales como vegetales, lo caracteriza como cosmopolita verdaderamente envidiable. Materias animales o vegetales descompuestas formando estiércol, humus o fardos de paja o hierba con alto grado de humedad constituyen una enorme reserva de esporas que se dispersan rápidamente en el aire siendo trasladadas por acción de los vientos a todos los rincones del mundo. Han sido detectados en globos sonda, en los hielos de la Antártida y en plena región sahariana, pero tampoco se han librado de su presencia restos de alimentos derramados, pinturas húmedas, medicamentos abiertos, bolsas de diálisis rajadas, paredes de neveras o vestidos usados. Sin querer pecar de sacrílegos se diría que ha entrado en competencia directa con Dios. No puede resultar extraño, pues, que se “cuele” en un recinto estéril como es un quirófano. Salvada de momento, y por los pelos, la responsabilidad de los galenos, todas las sospechas se centran en el etéreo medio que les sirve de sostén. El aire. El acondicionado, por supuesto, ya que el otro tiene prohibida la entrada por medios naturales. Es de justicia reconocer que el aire que habitualmente respiramos contiene un número indeterminado de “miasmas” de las que el individuo que traemos a juicio no supone sino una pequeñísima parte tan despreciable como él mismo. Tanto es así que hasta sería lícito dudar del porcentaje de oxígeno del que nos hablan los libros de Química. Y, sin embargo, que se sepa, nadie se ha muerto por respirar. ¿Es entonces el aspergillus el causante de los decesos ocurridos por su inhalación? Honradamente creo que no. Sólo bajo determinadas circunstancias este microorganismo puede producir un efecto letal, que no son sino el resultado o combinación de tres factores fundamentales:
Alteraciones del sistema inmune por enfermedades o drogas.
Rotura de barreras orgánicas dando lugar a focos localizados de entrada del hongo.
Trastorno de la flora normal y respuesta inflamatoria por antibióticos y esteroides.
La alarma, orquestada a veces de forma tendenciosa, imprudente e irresponsable desde determinados medios, tiene un excelente caldo de cultivo en una de las estructuras más débiles de la sociedad: los hospitales. Entramos en ellos para curarnos y, a veces, pocas afortunadamente, se sale de ellos en compañía poco deseada. Ya está el lío armado ¿Qué hacía allí “Alien”? ¿Cómo pudo entrar? En la década de los setenta, investigadores de la talla de Gage, Petheram, Seal, Burton, Mahoney, Rose, Hirsh, Lidwell y Noble, Aisner y Arnow ( ni un Pérez en la lista), se dedicaron a la tarea de descifrar el enigma. De sus estudios se puede extraer una primera conclusión: las instalaciones hospitalarias por ellos visitadas (no se citan, aunque ha de suponerse que no distarían en exceso del lugar de origen del investigador), en lo que a sistemas de ventilación se refiere, eran el paradigma mismo de la incompetencia. Veamos: (los datos han sido tomados del libro: FUNGAL INFECTION IN THE COMPROMISED PATIENT y la mayoría de los casos estudiados tenían relación principalmente con el A. fumigatus.)
Gran cantidad de excrementos de paloma en las inmediaciones de las tomas de aire de quirófanos e incluso en el interior de los conductos. Se infirió que las infecciones producidas lo fueron por las deposiciones de esporas durante las intervenciones quirúrgicas (como se sabe, la aspergilosis es uno de los mayores agentes infecciosos de las aves).
Elevado grado de contaminación en el aire exterior. El problema queda resuelto por el expeditivo medio de sellar todas las entradas de aire de ventilación, realizándose las operaciones en un recinto diferente, cerrado y ventilado.
Detección de aspergilosis invasiva en niños con leucemia aguda. El fenómeno fue asociado al reflujo del aire de evacuación producto de un fallo en los ventiladores de este sistema. No se aclara el origen del problema.
Once casos en un edificio muy antiguo dotado con sistemas de ventilación natural. Se reubican los quirófanos en un nuevo edificio ventilado mecánicamente y con filtración adecuada y desaparece el problema.
Se constata la reducción en la concentración de 15 a 2 esporas por m3 de aire con el simple concurso de filtros de fibra de vidrio y electrostáticos.
Se detectan ocho casos sin relación alguna con el aire de ventilación, aunque un determinado número de salas y los conductos de evacuación asociados se encuentran altamente contaminados por esporas flavus, niger y fumigatus. Posteriores investigaciones detectaron una colonia de estos hongos en el recubrimiento ignífugo de las vigas metálicas en el falso techo, cuyo material celulósico favorecía el crecimiento de la especie niger.
El polvo liberado durante la renovación del piso de un pabellón ubicado directamente encima de una unidad de trasplante renal, derivó en dos casos de aspergilosis.
Los ejemplos anteriores vienen a demostrar que, en la actualidad, resulta impensable que los sistemas de aire acondicionado sean causa directa de la aparición del hongo, a no ser que en el proyecto, la instalación y el mantenimiento se hayan conjugado un cúmulo de despropósitos, irresponsabilidades y desconocimiento. Baso tal afirmación en el tamaño que presentan los conidios de aspergillus. Su estructura está configurada en forma de husillo (conidio) rematado por una pequeña vesícula cuyo tamaño, dependiendo de la especie, oscila entre 10 y 65µm, el correspondiente al conidio de 2 a 8µm, variando su longitud entre 250µm y 3mm. Comparando estas cifras con el diámetro de las partículas retenidas por los filtros hoy utilizados en los quirófanos, del orden de 0,3µm y una eficacia prácticamente del 100%, resulta evidente la dificultad de su penetración a través de tan denostados sistemas.
Si los quirófanos, prescindiendo de ciertas excepciones que indudablemente existen, tienden cada vez más a ser considerados como salas limpias, a falta únicamente de que las instituciones competentes configuren una normativa exigente y responsable clasificando los mismos según la práctica a desarrollar, es lógico suponer que las consideraciones previamente estipuladas en el proyecto incluyan aspectos tan fundamentales como filtración, sobrepresiones relativas y niveles adecuados de ventilación. Es raro entrar en un quirófano moderno que no se encuentre protegido con filtros HEPA. Raro, digo, que no imposible; algunos producen espanto y son precisamente ésos los que deberían estar sometidos con mayor asiduidad a un control riguroso, similar, por ejemplo, a los que se realizan en la industria farmacéutica. Quizá la razón de la, llamémosle, desidia en el procedimiento estribe precisamente en la propia ausencia de normativa aplicable y exigible. Las técnicas más actuales utilizadas en la climatización de quirófanos, al margen del tratamiento termohigrométrico del aire, consideran, como decíamos, una filtración eficaz de partículas, un número de renovaciones adecuado (15 cambios a la hora como mínimo) y el mantenimiento de una sobrepresión con relación a las salas circundantes. Todo ello, unido a una difusión del aire mediante la técnica del flujo laminar, introduciéndolo a través del techo directamente encima de la mesa de operaciones, a una velocidad suficientemente baja para evitar turbulencias, creando una especie de campana que impida, en la medida de lo posible, la interacción con el aire del entorno y siendo finalmente evacuado por el suelo o mediante rejillas situadas en el nivel más bajo de las paredes, aseguraría el éxito de forma casi absoluta.
Tomando como ejemplo un quirófano de dimensiones 7x6x3,5m, climatizado, filtrado de acuerdo con la más moderna tecnología (prefiltros, filtros de moderada o alta eficacia y filtros HEPA terminales) y ventilado con aire procedente en su totalidad del exterior a razón de 20 renovaciones horarias, el número de partículas, iguales o superiores a 0,5µm, por cada litro de aire introducido en el recinto, sería de 0,4 (195 part./s para el caudal de aire tratado). El cálculo se ha realizado admitiendo que el aire exterior contiene 3.300 part./l de 0,5µm de diámetro, dato conservador por cuanto ensayos realizados en varias ciudades establecen tal concentración en 1.800. A efectos del ejemplo se ha supuesto que todas las partículas superiores a 0,5µm contenidas en el aire exterior tienen ese mismo diámetro y considerando que una sala limpia de clase 10.000 s/U.S. FEDERAL STD. 209 E, admite una concentración máxima en el ambiente interior de 370 part./l de 0,5µm, se entenderá que la contaminación exterior introducida mediante los sistemas de ventilación en el local es insignificante si se compara con las fuentes generadoras interiores, como ropas, vendajes, descamación cutánea debido al lavado del enfermo o del propio roce sobre la piel (un equipo quirúrgico puede engendrar y lanzar al ambiente entre 5.000 y 50.000 bacterias por minuto, dependiendo de la actividad, según demostraron Cown y Kethley), las constantes entradas y salidas del personal sanitario durante el transcurso de la intervención hacia zonas potencialmente más contaminadas, o del propio paciente, cuya particular patología podría ser uno de los principales focos contaminantes, sin olvidar, finalmente, la propia limpieza del local, causante de corrientes de aire turbulentas que liberan las partículas acumuladas en suelos, paredes o cualquier objeto que se encuentre en el quirófano. De ahí la capital importancia que tiene el sistema de difusión de aire utilizado.
Retomando el tema del aspergillus, volvemos a la pregunta inicial: ¿por qué está “allí”? La respuesta resulta tan sencilla como infantil: “porque sí”. Porque también está fuera, y en nosotros, y dentro de nosotros y, por tanto, nadie, absolutamente nadie, es responsable de que un deterioro de las defensas orgánicas actúe como catalizador en las reacciones de tan indeseable como indeseado intruso.